Vragenlijst bodemverontreiniging
Geldend voor:
Ingebruikgeving Aan- en verkoop Versienummer: O00.01.fm.01.20.1

1.	Locatiegegevens

1.1	Adres locatie (erf) of omschrijving ligging perceel (grond).

1.2	Kadastrale aanduiding(en) van de locatie. (Voeg eventueel locatietekening met kadastrale percelen toe en verwijs hiernaar indien het om veel kadastrale percelen gaat)

Kadastrale omschrijving	Oppervlakte
gemeente	sectie	nr	ha	a	ca
Totaal

2.	Eigendomgegevens

2.1	Sinds wanneer bent u eigenaar?	(datum)

2.2	Wie was de vorige eigenaar en/of gebruiker?	(naam)

3.	Gebruik

3.1	Waarvoor is de onroerende zaak gebruikt?

O	Agrarisch

O	Overig bedrijfsmatig (ga verder met vraag 5)

O	Anders, namelijk	(ga verder met vraag 6)

4.	Agrarisch gebruik

4.1	Is het huidige gebruik agrarisch? (Meerdere antwoorden mogelijk)

O	Nee (ga verder met vraag 5)

O	Ja, grasland

O	Ja, akkerbouw	(omschrijving)

O	Ja, ander agrarisch gebruik	(omschrijving)

4.2	Heeft er in het verleden agrarisch gebruik plaatsgevonden en zo ja, welk en in welke periode? (Meerdere antwoorden mogelijk. Indien mogelijk de teeltplannen van de laatste 5 jaar toevoegen)

O	Nee (ga verder met vraag 5)

O	Ja, Grasland	(periode)

O	Ja, akkerbouw	(omschrijving)

O	Anders	(omschrijving)

4.3	Is er in het verleden zuiveringsslib of ander gebiedsvreemde (mest)stof op de gronden opgebracht? Zo ja, wat voor (mest)stof en in welke periode?

O	Nee

O	Ja, Zuiveringsslib	(periode)

O	Ja, anders	(soort en periode)

4.4	Zijn er bestrijdingsmiddelen op de gronden gebruikt, anders dan de landbouwkundig gebruikelijke?

O	Nee

O	Ja	(toelichting)

4.5	Is er grondontsmetting anders dan door ‘stomen’ of ‘natte grondontsmetting’ toegepast?

O	Nee

O	Ja	(toelichting)

4.6	Is er een mestopslag of een opslag van andersoortig materiaal aanwezig? Zo ja, om welk materiaal gaat het en welke bodembeschermende voorziening is hierbij aanwezig?

O	Nee

O	Ja	(toelichting)

5.	Bedrijfsmatig gebruik, anders dan agrarisch

5.1	Vinden er momenteel andere dan agrarische bedrijfsactiviteiten plaats en zo ja, welke? (Meerdere antwoorden mogelijk)?

O	Nee

O	Ja, namelijk (omschrijving)

(toelichting)

5.2	Vonden er in het verleden andere dan agrarische bedrijfsactiviteiten? Zo ja, welke en in welke periode? (Meerdere antwoorden mogelijk)

O	Nee

O	Ja, namelijk (omschrijving en periode)

(toelichting)

5.3	Zijn er tijdens het bedrijfsmatig gebruik bij het proces, gasvormige, vloeibare en/of vaste stoffen vrijgekomen?

O	Nee

O	Ja	(toelichting)

5.4	Zijn er andere dan huishoudelijke afvalstoffen op de riolering geloosd?

O	Nee

O	Ja	(toelichting)

6.	Tanks

6.1	Zijn er ondergrondse tanks (eventueel onder de bebouwing) op de locatie aanwezig? Zo ja, wat is de ligging en wat wordt hierin opgeslagen en hoe groot is/zijn de tanks? Zo ja: situatietekening toevoegen.

O	Nee, nooit aanwezig geweest

O	Nee, maar verwijderd (datum, inhoud, soort stof en door wie verwijderd: invullen in onderstaand kader)

O	Ja, buiten gebruik gesteld (datum, inhoud, soort stof, door wie en hoe: invullen in onderstaand kader)

O	Ja (per tank de inhoud, de opgeslagen stof etc. invullen in onderstaand kader)

(toelichting)

6.2	Zijn er bovengrondse tanks op de locatie aanwezig? Zo ja, situatietekening toevoegen.

O	Nee, nooit aanwezig geweest

O	Nee, maar verwijderd (datum, inhoud, soort stof en door wie verwijderd: invullen in onderstaand kader)

O	Ja (per tank de inhoud, de opgeslagen stof etc. invullen in onderstaand kader)

(toelichting)

6.3	Zijn van de tanks KIWA-keuringsbewijzen aanwezig? Zo ja, overleg kopieën.

O	Nee

O	Ja

7.	Opstallen

7.1	Zijn er opstallen op de locatie aanwezig?

O	Nee

O	Ja (geef bestemming, afmetingen en het stichtingsjaar van de opstallen aan; voeg een situatietekening bij)

(toelichting)

7.2	Zijn er in het verleden opstallen gesloopt?

O	Nee

O	Ja (geef bestemming, afmetingen, stichtingsjaar en sloopjaar van de opstallen aan. Voeg een situatietekening bij)

(toelichting)

7.3	Is er een sloopvergunning van de gesloopte opstallen aanwezig?

O	Niet van toepassing

O	Nee

O	Ja (voeg een kopie bij)

7.4	Zijn er in de bodem funderingsresten achtergebleven of is sloopafval op het perceel begraven?

O	Niet van toepassing

O	Nee

O	Ja	(toelichting)

7.5	Zijn er in het verleden opstallen afgebrand?

O	Niet van toepassing

O	Nee

O	Ja (geef bestemming, afmetingen, stichtingsjaar, jaar van afbranden en eventueel herbouwjaar aan. Voeg een situatietekening bij)

(toelichting)

7.6	Zijn er in de bodem funderingsresten achtergebleven of zijn er verbrandingsresten op het perceel achtergebleven?

O	Niet van toepassing

O	Nee

O	Ja	(toelichting)

8.	Overige invloeden

8.1	Vindt er verbranding van afval plaats of heeft dit in het verleden plaatsgevonden?

O	Nee

O	Ja	(wat en waar)

8.2	Worden op de locatie milieugevaarlijke stoffen op andere wijze dan in tanks opgeslagen? (Meerdere antwoorden mogelijk. Indien ja, geef dan in het onderstaande kader aan wat wordt er opgeslagen en op welke wijze (bijvoorbeeld bestrijdingsmiddelen in een chemicaliënkast of olie in een drum met lekbak))

O	Nee

O	Ja, bestrijdingsmiddelen

O	Ja, diesel

O	Ja, (motor)olie

O	Ja, bestrijdingsmiddelen

O	Ja, anders	(toelichting)

8.3	Hebben er in het verleden op de locatie calamiteiten (bijv. lekkages) plaatsgevonden waarbij stoffen in de bodem zijn gekomen?

O	Nee

O	Ja (omschrijf de calamiteit, om welke stof, de hoeveelheid en overige relevante gegevens)

(toelichting)

8.4	Vinden of vonden er op aangrenzende percelen activiteiten, zoals bedrijfsactiviteiten, ondergrondse/ bovengrondse tanks, calamiteiten, plaats die mogelijk bodemverontreiniging kunnen/konden veroorzaken?

O	Nee

O	Ja (omschrijf de activiteiten en de plaats waar die plaatsvonden)

(toelichting)

8.5	Wordt grondverzet (afvoer/aanvoer) verwacht als gevolg van bebouwing of andersoortige activiteiten, zoals ondergrondse infrastructuur, herinrichting, natuurontwikkeling? Zo ja, als gevolg van welke activiteiten?

O	Nee

O	Ja	(toelichting)

8.6	Is er een bestemmingswijziging en/of gebruikswijziging gepland? Zo ja, welke?

O	Nee

O	Ja	(toelichting)

9.	Verhardingen

9.1	Zijn op de locatie verhardingen aanwezig? (Meerdere antwoorden mogelijk)

O	Nee (ga verder met vraag 10)

O	Ja, erfverharding

O	Ja, kavelpad

O	Ja, dam

O	Ja, anders	(toelichting)

9.2	Welke verhardingsmaterialen zijn gebruikt? (Meerdere antwoorden mogelijk; verharding op situatietekening aangeven)

O	Klinkers

O	Betontegels

O	Asfalt

O	Beton

O	Stelconplaten

O	Puin

O	Slakken/sintels

O	Kolen/steengruis

O	Anders	(omschrijf het materiaal)

9.3	Waaruit bestaat de fundering van de verharding? (Meerdere antwoorden mogelijk)

O	Zand

O	Puin

O	Slakken/sintels

O	Anders	(omschrijf het materiaal)

O	Onbekend

10.	Ophogingen en/of dempingen

10.1	Zijn er delen van de locatie opgehoogd met materiaal, anders dan gebiedseigen grond? (Onder gebiedseigen grond wordt grond van de locatie zelf of naburige locaties verstaan)

O	Nee

O	Ja (omschrijf materiaal en plaats. Ophoging op situatietekening aangeven)

(toelichting)

10.2	Zijn er op de locatie sloten gedempt, gaten opgevuld of hebben stortingen plaatsgevonden met materiaal anders dan gebiedseigen grond? (Onder gebiedseigen grond wordt grond van de locatie zelf of naburige locaties verstaan)

O	Nee

O	Ja (omschrijf materiaal en plaats. Demping op situatietekening aangeven)

(toelichting)

10.3	Zijn van de verhardings- ophogings- en dempingsmaterialen partijkeuringen of erkende kwaliteitsverklaringen beschikbaar?

O	Nee

O	Ja (voeg kopieën bij)

11.	Bodemonderzoek

11.1	Zijn er op de locatie (water)bodemonderzoeken uitgevoerd of hebben (water)bodemsaneringen plaatsgevonden?

O	Nee

O	Ja (licht toe: Welke onderzoeken/saneringen zijn uitgevoerd en wat waren de conclusies? Kopieën van onderzoeksrapporten/evaluatierapporten bijvoegen. Geef aan wat de aard van de onderzoeken is (verkennend, oriënterend, inventariserend, nader), welk onderzoeksbureau en datum onderzoek. Bij conclusies hoofdlijnen aangeven; licht, matig of ernstig verontreinigd en urgentie en of er wel of geen vervolgonderzoek nodig is.)

(toelichting)

12.	Algemeen

12.1	Zijn er nog bijzonderheden te vermelden die relevant kunnen zijn?

O	Nee

O	Ja (licht toe)

(toelichting)

Naar waarheid en beste vermogen ingevuld,

(naarm)	(functie)
(plaats)	(datum)
(handtekening)

Checklist geraadpleegde bronnen

Toelichting

Locatie-inspectie vindt plaats na invulling van de bijbehorende vragenlijst. Maak foto’s van de locatie, met name van de verdachte locaties en de bebouwing (bij voorkeur digitale foto’s).

De locatie-inspectie omvat:

1.	Controle van de via de eigenaar en gemeentelijke bronnen verkregen historische en huidige informatie. Dit gebeurt in detail voor de locatie en globale zin voor de aangrenzende percelen.

Is de opgegeven huidige situatie nog de werkelijke huidige situatie?

Zijn er nog kenmerken aanwezig van de opgegeven historische situatie?

Zijn bodembeschermende voorzieningen aanwezig en in welke staat verkeren deze?

2.	Aanvullende informatie over de aard van het huidig bodemgebruik op de locatie en in de directe omgeving, met als aandachtspunt specifiek gevoelig gebruik (volkstuinen, moestuinen, kinderspeelplaatsen).

3.	Aandacht voor verdachte plekken, zoals verkleuringen, kale plekken, zichtbare bijmengingen (puin, afval, asbest, e.d.) in de bodem aan het maaiveld, brandplekken, verhogingen/verzakkingen, afwijkende begroeiing, etc..

4.	Controle van bebouwingen en verhardingen i.v.m. mogelijk uit te voeren vervolgonderzoek.

Controle van de aanwezigheid van gebouwen, met inbegrip van kelders en andere (ondergrondse) kunstwerken zoals overkluizingen, sluizen, funderingsresten;

De aan- en afwezigheid van (niet-doordringbare) verhardingslagen op de locatie en de aard daarvan.

5.	Nagaan of mogelijk uit te voeren vervolgonderzoek gebonden is aan strenge randvoorwaarden in verband met veiligheid (dijken, spoorlijnen, grote wegen).

6.	De bevindingen van de locatie-inspectie dienen te worden vermeld in een rapport.

Gemeente

Bron geraadpleegd?

O	Nee, waarom niet	(toelichting)

O	Ja (datum raadpleging bron, geraadpleegde gemeentelijke afdeling, contactpersoon)

(toelichting)

Bodemonderzoeken

1.	Zijn er op de locatie (water)bodemonderzoeken uitgevoerd of hebben (water)bodemsaneringen plaatsgevonden?

O	Nee

O	Ja

2.	Zo ja, Welke onderzoeken/saneringen zijn uitgevoerd en wat waren de conclusies? (Kopieën van onderzoeksrapporten/evaluatierapport bijvoegen. Geef bij de onderzoeken aan wat de aard van het onderzoek is (verkennend, oriënterend, inventariserend, nader), welk onderzoeksbureau het onderzoek heeft uitgevoerd en de datum van onderzoek. Bij conclusies de hoofdlijnen aangeven; maximaal licht/matig of ernstig verontreinigd en of er wel of geen vervolgonderzoek noodzakelijk is)

(toelichting)

3.	Zijn er op de aangrenzende percelen bodemonderzoeken/bodemsaneringen uitgevoerd? Zo ja, welke? (Geef bij de onderzoeken aan wat de aard van het onderzoek is (verkennend, oriënterend, inventariserend, nader), welk onderzoeksbureau het onderzoek heeft uitgevoerd en de datum van onderzoek. Indien er bodemonderzoek of bodemsanering is uitgevoerd, is daarbij verontreiniging geconstateerd die zich naar de te beschouwen locatie verspreidt?)

O	Nee

O	Ja (omschrijving:)

(toelichting)

4.	Zijn er binnen de gemeente grootschalige gevallen van bodemverontreiniging of gebieden met verhoogde concentraties van verontreinigende stoffen bekend die zich zouden kunnen uitstrekken tot de locatie? (Het gaat dan met name om grootschalige bodemonderzoeken waaronder ook de locatie (deels) valt of aan grenst. Geef bij de onderzoeken aan wat de aard van het onderzoek is (verkennend, oriënterend, inventariserend, nader), welk onderzoeksbureau het onderzoek heeft uitgevoerd en de datum van onderzoek. Bij conclusies de hoofdlijnen aangeven; maximaal licht/matig of ernstig verontreinigd en of er wel of geen vervolgonderzoek noodzakelijk is)

(toelichting)

Tanks

5.	Is er een onder/bovengrondse brandstoftank geregistreerd op de locatie? (Indien een ondergrondse tank aanwezig is, registreer dan inhoud, omvang, mogelijke plaats en leeftijd van de tank. Is de tank in gebruik/buiten gebruik/KIWA-gecertificeerd/gesaneerd)

O	Nee

O	Ja (licht per tank toe)

(toelichting)

6.	Is er een onder/bovengrondse tank geregistreerd op aangrenzende percelen? (Indien een ondergrondse tank aanwezig is, registreer dan inhoud, omvang, mogelijke plaats en leeftijd van de tank. Is de tank in gebruik/buiten gebruik/KIWA-gecertificeerd/gesaneerd)

O	Nee

O	Ja (licht per tank toe)

(toelichting)

Wet-milieubeheerarchief/Hinderwetarchief

7.	Is de locatie geregistreerd in het Wet-milieubeheerarchief/Hinderwetarchief? Zo ja, welke bedrijfsactiviteiten worden thans verricht op de locatie? (In sommige gevallen zijn het Wet-milieubeheerarchief en het Hinderwetarchief aparte archieven. Registreer welke vergunde activiteiten er plaatsvinden en gedurende welke periode. Maak indien beschikbaar een kopie van de tekening van de inrichting (locatie))

O	Nee

O	Ja (licht toe)

(toelichting)

8.	Is de locatie geregistreerd in het Wet-milieubeheerarchief/Hinderwetarchief? Zo ja, welke bedrijfsactiviteiten zijn in het verleden verricht op de locatie?

O	Nee

O	Ja (licht toe)

(toelichting)

9.	Zijn aangrenzende percelen geregistreerd in het Wet-milieubeheerarchief/Hinderwetarchief?

O	Nee

O	Ja (welke bedrijfsactiviteiten worden momenteel verricht op de locatie)

(toelichting)

10.	Zijn aangrenzende percelen geregistreerd in het Wet-milieubeheerarchief/Hinderwetarchief?

O	Nee

O	Ja (welke bedrijfsactiviteiten zijn in het verleden verricht op de locatie)

(toelichting)

11.	Zijn er met betrekking tot de huidige locatie en aangrenzende percelen relevante bijzondere gemeentelijke archieven die nog geraadpleegd moeten worden? Zo ja, wat voor informatie is hier te verkrijgen? (Registreer de genoemde archieven en beschrijf de informatie die hier te verkrijgen is. Vraag ook of informatie naar streekarchief of rijksarchief is verplaatst)

O	Nee

O	Ja (toelichting)

(toelichting)

12.	Is er wat bekend over ophogingen, dempingen, stortingen, opvullingen op de locatie? Zo ja wat? (Aard, materialen, periode)

O	Nee

O	Ja (licht toe)

(toelichting)

Archief Bouw- en woningtoezicht

13.	Zijn er bouwvergunningen/meldingen geregistreerd m.b.t. de locatie? Zo ja, welke? (Omschrijving, datum)

O	Nee

O	Ja (licht toe)

(toelichting)

14.	Zijn er sloopvergunningen geregistreerd m.b.t. de locatie?

O	Nee

O	Ja (omschrijving, datum)

(toelichting)

15.	Zijn er bouwvergunningen/meldingen geregistreerd m.b.t. de aangrenzende percelen?

O	Nee

O	Ja (omschrijving, datum)

(toelichting)

Algemeen

16.	Zijn er nog bijzonderheden te melden?

O	Nee

O	Ja (licht toe)

(toelichting)

Provincie

Bron geraadpleegd?

O	Nee, waarom niet	(toelichting)

O	Ja (datum raadpleging bron, geraadpleegde provinciale afdeling, contactpersoon)

(toelichting)

1.	Zijn er op de locatie (water)bodemonderzoeken uitgevoerd of hebben (water)bodemsaneringen plaatsgevonden?

O	Nee

O	Ja (welke onderzoeken/saneringen zijn uitgevoerd en wat waren de conclusies? (kopieën van onderzoeks-rapporten/evaluatierapport bijvoegen). Geef bij de onderzoeken aan wat de aard van het onderzoek is (verkennend, oriënterend, inventariserend, nader), welk onderzoeksbureau het onderzoek heeft uitgevoerd en de datum van onderzoek. Bij conclusies de hoofdlijnen aangeven; maximaal licht/matig of ernstig verontreinigd en of er wel of geen vervolgonderzoek noodzakelijk is)

(toelichting)

2.	Zijn er op de aangrenzende percelen bodemonderzoeken/bodemsaneringen uitgevoerd?

O	Nee

O	Ja (Geef bij de onderzoeken aan wat de aard van het onderzoek is (verkennend, oriënterend, inventariserend, nader), welk onderzoeksbureau het onderzoek heeft uitgevoerd en de datum van onderzoek. Indien er bodemonderzoek of bodemsanering is uitgevoerd, is daarbij verontreiniging geconstateerd die zich naar de te beschouwen locatie verspreidt?)

(toelichting)

3.	Is de locatie geregistreerd in het Wet-milieubeheerarchief/Hinderwetarchief? Zo ja, welke bedrijfsactiviteiten worden thans verricht op de locatie?

O	Nee

O	Ja (welke bedrijfsactiviteiten worden momenteel verricht op de locatie)

(toelichting)

4.	Zijn aangrenzende percelen geregistreerd in het Wet-milieubeheerarchief/Hinderwetarchief? Zo ja, welke bedrijfsactiviteiten worden momenteel en zijn er in het verleden verricht op de locatie?

O	Nee

O	Ja (licht toe)

(toelichting)

5.	Zijn er bijzonderheden te melden?

O	Nee

O	Ja (licht toe)

(toelichting)

6.	Is er een speciaal archief m.b.t. dempingen/ophogingen aanwezig?

O	Nee

O	Ja (licht toe)

(toelichting)

7.	Zo ja, is de locatie hierin geregistreerd?

O	Nee

O	Ja

Naar waarheid en beste vermogen ingevuld,

(naarm)	(functie)
(plaats)	(datum)
(handtekening)